Закрыть

Люмбальная пункция

Люмбальная пункцияЛюмбальная пункция (ЛП, также известная как спинномозговая пункция, или поясничный прокол) проводится для диагностики инфекционных и определенных воспалительных заболеваний: например рассеянного склероза, синдрома Гийена-Барре (постинфекционная демиелинизирующая полиневропатия) и васкулита (воспаление кровеносных сосудов).

ЛП с последующим анализом спинномозговой жидкости (ликвора) также является незаменимым исследованием в случае, если пациент страдает внезапными сильными головными болями. В первую очередь она необходима для идентификации кровотечений вокруг мозга, называемых субарахноидальным кровоизлиянием, и выявления определенных злокачественных опухолей в тех случаях, когда недоступны методы нейровизуализации (компьютерная и магнитно-резонансная томография).

ЛП сама по себе может иметь терапевтический характер, особенно в случае внутричерепной гипертензии.

Забор спинномозговой жидкости производится между поясничными позвонками, обычно на уровне третьего—пятого позвонков. Спинной мозг у взрослых обычно заканчивается на уровне первого поясничного позвонка (у детей — немного ниже), в связи с чем при люмбальной пункции нет опасности его повреждения.

Подготовка

Для проведения ЛП используются одноразовые иглы. Обычно используются следующие иглы: для взрослых рамера 20 G, для детей — 22 G. Предпочтительно использовать тупую (а не острую режущего типа) иглу небольшого размера, поскольку это снижает риск возникновения головной боли после проведения люмбальной пункции.

У детей или возбужденных пациентов может потребоваться использование успокоительных средств.

Пациент должен лежать на плоской кушетке на боку в позе эмбриона с коленями, как можно сильнее прижатыми к груди. Кроме того, тело пациента должно быть строго перпендикулярно плоскости кушетки.

Проведение ЛП

Необходимо провести местное обезболивание, а затем аккуратно подготовить необходимый участок, обработав его антисептиком обложив стерильными простынями. Иглу для спинномозговой пункции располагают между двумя позвонками на уровне тертьего—четвертого или четвертого—пятого поясничных позвонков и вводят в кожу, при этом срез иглы должен смотреть вверх. Внутри иглы находится металлическая вставка — мандрен, который препятствует засорению иглы.

Признаком аккуратного введения иглы служит возникновение тока ликвора после извлечения мандрена; в норме ликвор прозрачный и практически бесцветный.

Как и при выполнении любой процедуры, успешное выполнение процедуры зависит от опыта специалиста. Основная цель — не допустить попадания крови в образец спинномозговой жидкости (так называемой «путевой» крови).

Также возможно измерить давление жидкости; нормальным считается давление в диапазоне от 80 до 180 мм водного столба.

Забор спинномозговой жидкости

Если в ликворе наблюдается кровь, необходимо отобрать несколько образцов. Если в последующих образцах нет следов крови, следовательно, в первый образец, по крайней мере частично, кровь попала в результате травмы сосудов по ходу продвижения иглы.

После получения достаточного количества ликвора игла извлекается, а на область пункции накладывается сухая стерильная повязка. К сожалению, не доказано, что такие действия как длительная компрессия области пункции или нахождение в положении лежа на спине продолжительное время снижают вероятность возникновения постпункционной головной боли.

Для проведения различных анализов (микроскопического, биохимического, а в случае необходимости и других специальных исследований) в лабораторию направляется несколько отдельных образцов.

В норме ликвор может содержать до 5 лейкоцитов на кубический миллиметр. Превышение данного значения предполагает наличие инфекции, воспаления, или инфильтрацию опухоли.

При разрыве сосуда иглой во время проведения люмбальной пункции в образец спинномозговой жидкости, естественно, попадают не только лейкоциты, но и эритроциты.

В случае выявления в ликворе и лейкоцитов, и эритроцитов для различения «путевой» крови и воспалительного процесса можно воспользоваться нехитрым рассчетом: на один лейкоцит приходится тысяча эритроцитов. Однако предпочтительно провести повторную пункцию.

Количество эритроцитов в ликворе Сколько приблизительно лейкоцитов дополнительно содержится в ликворе Сколько приблизительно белка дополнительно содержится в ликворе
1000 1 1 мг/дл

Ксантохромия

Лучшим способом идентификации эритроцитов, попавших в ликвор вследствие внутричерепного кровоизлияния, служит исследование спинномозговой жидкости на ксантохромию (желтую окраску). Хотя в наличии ксантохромии можно убедиться воочию, точная идентификация и количественная оценка данной патологии производится в лаборатории после центрифугирования образца.

Несмотря на то, что ксантохромия может быть вызвана очень высоким уровнем билирубина в ликворе (более 15 мг/дл), обычно такие пациенты с острой гипербилирубинемией (например, желтухой, известным заболеванием печени) выявляются заранее, еще до проведения ЛП. Принимая во внимание данное исключение, наличие ксантохромии в свежем образце служит доказательством того, что в субарахноидальном пространстве ранее присутствовала кровь. Тем не менее, стоит отметить, что крайне высокий уровень белка в спинномозговой жидкости также приводит к тому, что ликвор выглядит ксантохромным и в отсутствие эритроцитов.

Ксантохромия может продолжаться в течение нескольких недель после субарахноидального кровоизлияния. Таким образом, ЛП обладает большей диагностической чувствительностью по сравнению с компьютерной томографией (КТ) головы без контрастирования, особенно если субарахноидальное кровоизлияние произошло более, чем 3–4 дня до обращения больного. Пациенты с разрывом аневризмы могут поступать в медицинское учреждение и через несколько дней после начала головной боли, что увеличивает вероятность ложноотрицательного результата КТ-сканирования головного мозга.

Другие исследования

Поскольку считается, что спинномозговую жидкость получают в стерильных условиях, можно провести микробиологическое исследование. Производят окрашивание, получают культуры клеток и устанавливают титры иммуноглобулина. Значение последнего особенно важно в случае заболеваний, для которых характерно затухание их периферических проявлений в то время как присутствуют симптомы, связанные с центральной нервной системой (например сифилис, болезнь Лайма).

Оценка уровня белка (хотя и неспецифического) в ликворе может помочь идентифицировать неврологическое заболевание, которое было бы вне подозрений в случае проведения иных исследований. Кроме того, высокий уровень белка может быть информативным для таких заболеваний как демиелинизирующая полинейропатия или для постинфекционных состояний. В спинномозговую жидкость белок может попасть и при разрыве сосуда иглой в ходе ЛП.

Можно использовать следующее приближение: 1 мг белка на 750 эритроцитов. Однако лучше провести повторную пункцию.

Считается, что в норме на момент проведения ЛП уровень глюкозы в ликворе составляет примерно 60% от уровня глюкозы в периферических сосудах. Рекомендуется одновременно измерять уровень глюкозы в крови (особенно если уровень глюкозы в спинномозговой жидкости вероятнее всего низкий). Низкий уровень глюкозы в ликворе обычно связывают с бактериальной инфекцией (возможно, вследствие ингибирования ферментативной активности, а не прямого потребления глюкозы бактериями). То же самое наблюдается в случае опухолевой инфильтрации, и может служить одним из признаков злокачественной инвазии оболочек мозга (канцероматоз мозговых оболочек), даже в случае отрицательного цитологического исследования. Для диагностики лептоменингеальных (относящихся к мягкой и паутинной оболочкам мозга) опухолей могут понадобиться множественные люмбальные пункции. По крайней мере 3 отрицательных цитологических исследования (то есть три отдельных образца) необходимы, чтобы исключить лептоменингеальную опухоль (например, лептоменингеальный карциноматоз).

Риск, связанный с проведением ЛП

Головная боль после проведения люмбальной пункции (постпункционная)

Такой тип головной боли характеризуется пульсацией и может сопровождаться тошнотой (а может и нет). Такая боль спадает, когда человек лежит и усугубляется в положении стоя и в случае «маневров Вальсальва» (процедура для выравнивания давления во внутренних полостях черепа), например, кашле или напряжении в туалете. Данная головная боль проходит самостоятельно и не нуждается в лечении, но иногда может длиться целую неделю (гораздо реже она сохраняется более длительный срок).

Наложение эпидуральной кровяной пломбы на основе венозной крови пациента часто решает проблему головной боли. Однако такая кровяная пломба не всегда необходима. В ходе двойного слепого контролируемого клинического исследования показано, что внутривенное введение кофеин-бензоата (500 мг в течение 1 часа) также служит эффективным средством борьбы с головной болью, возникающей после проведения ЛП.

Травма нервного корешка

Такое осложнение может вызвать временную боль или покалывание в коже, от участка которой нервный корешок передает информацию (то есть дерматом определенного нервного корешка).

Инфекции ЦНС (редко)

Кровотечение (редко)

Если процедура проводится опытным специалистом, возникновение других осложнений после проведения ЛП, например паралича, практически невероятно.