Закрыть

Жизнь после инсульта

Инсульт грубо вторгается во все аспекты жизни больного, начиная от повседневных бытовых задач и заканчивая стратегическими жизненными целями.

Введение

Жизнь после инсультаИнсульт грубо вторгается во все аспекты жизни больного, начиная от повседневных бытовых задач и заканчивая стратегическими жизненными целями. Для минимизации последствий состоявшегося и предупреждения повторного нарушения мозгового кровообращения ему приходится тратить много сил на контроль за состоянием своего здоровья, постоянно наблюдаться у врача, регулярно проходить обследования и, в большинстве случаев, до конца жизни принимать лекарства. Из-за утраты функций нервной системы больной бывает вынужден заново приобретать базовые человеческие навыки, такие как способность ходить, разговаривать, есть, обслуживать себя. При тяжелом инсульте возможны глубокие изменения в восприятии себя и окружающего мира. Как следствие, после инсульта больному приходится заново искать себя в семье, в обществе, в жизни.

Однако даже после тяжелого инсульта, даже у пожилых людей с большим количеством сопутствующих заболеваний возможно значимое восстановление утраченных функций. Иногда удается вернуться на доинсультный уровень активности, иногда — лишь немного приблизиться к нему. Но совместная работа больного, его родственников и команды медицинских специалистов всегда имеет смысл. Успехи на пути обретения себя в жизни после инсульта не бывают незначительными: каждый шаг — это подвиг. По этой причине мы считаем нужным внести свой небольшой вклад в жизнь людей, перенесших инсульт, — дать больным и их родственникам информацию о его последствиях и способах их преодоления.

Что такое инсульт

При инсульте происходит внезапное нарушение функций головного либо, реже, спинного мозга вследствие неадекватного кровоснабжения. Головной мозг крайне чувствителен к недостатку кислорода (ишемии). При нарушении кровоснабжения головного мозга и, как следствие, снижении доставки кислорода его клетки перестают адекватно функционировать. На этом этапе появляются первые симптомы нарушений работы центральной нервной системы (см. проявления инсульта). Если в течение нескольких минут не происходит восстановление кровоснабжения, начинается повреждение клеток головного мозга — развивается инсульт.

Последствия инсульта

Тяжесть последствий инсульта зависит от объема и местоположения пострадавшего участка мозга: они могут быть как практически незаметными, так и катастрофическими для жизни пациента.

Классическое проявление инсульта — слабость конечностей, парез (частичная потеря движений) либо паралич (полная потеря движений, врачи также используют термин «плегия»). Как известно, в правом полушарии головного мозга находятся зоны, ответственные за движения левой половины тела и, наоборот, в левом полушарии находятся зоны, ответственные за движения правой половины тела. По этой причине чаще всего при инсульте наблюдается так называемый гемипарез — нарушение движений одной половины тела, правой при левополушарном и левой при правополушарном инсульте. Помимо нарушений движений (а зачастую одновременно с ними) могут возникать нарушения чувствительности, как правило, затрагивающие одну половину тела.

Заметим, что нарушения в двигательной сфере, возникающие после инсульта, бывают связаны не только с парезами и параличами. Даже при сохранной силе ног больной, перенесший инсульт, может испытывать трудности при ходьбе вследствие нарушений координации движений и/или равновесия либо изменения так называемой проприоцептивной чувствительности — больной перестает ощущать пространственное расположение своих конечностей, теряет обратную связь, необходимую для осуществления движений. Кроме того, больной может просто «забыть», как ходить, потерять этот жизненно важный навык вместе с той зоной головного мозга, в которой он хранился.

Другое частое следствие инсульта — нарушение речи: дизартрия и/или афазия. При дизартрии речь становится нечеткой вследствие изменений в работе тех отделов нервной системы, которые ответственны за механизмы воспроизведения речи (движения языка, губ и пр.). Пациент понимает обращенную к нему речь, легко вспоминает слова и строит фразы, но не может четко их выговорить. При афазии нарушается восприятие и/или воспроизведение речи. Пациент может совсем не понимать, что ему говорят, либо не различать только сложные лексические конструкции (классический пример — «брат отца» и «отец брата»). Он может «забыть», как называются самые тривиальные вещи, может «разучиться» выговаривать слова и фразы. При этом часто пациенты не осознают имеющегося у них дефекта. Человек может говорить совершенно бессвязным потоком слов, не замечая, что с его речью что-то не так.

Нарушения зрения после инсульта, к счастью, чаще всего затрагивают только часть зрительного поля. К примеру, пациент может не видеть объекты, находящиеся от него справа или слева. Для того, чтобы разглядеть предмет целиком, ему приходится поворачивать голову. Возможно также двоение вследствие нарушения движений глазных яблок.

Встречаются и другие, менее заметные для окружающих, но не менее важные для пациента последствия инсульта. Вследствие поражения коры головного мозга возникают нарушения восприятия собственного тела (к примеру, человек может «забыть», что у него существуют левая рука и нога — так называемое гемиигнорирование), трудности с концентрацией внимания и принятием решений, потеря способности узнавать предметы и лица, а также утрата множества других функций, за которые ответственен головной мозг.

Зачастую после инсульта возникают более или менее грубые нарушения со стороны психической сферы: возможны апатия, тревожность, депрессия, дурашливость и другие изменения поведения. Особенно часто встречается депрессия. По всей видимости, она бывает связана как с непосредственным повреждением головного мозга вследствие нарушения его кровоснабжения, так и с психологической реакцией человека на инсульт — ему приходится заново искать себя в жизни в условиях ограниченных возможностей.

Очень опасны бульбарные нарушения, возникающие вследствие нарушения иннервации ротоглотки и гортани. Первый компонент бульбарных нарушений — затруднение глотания. Из-за потери контроля над движением пищевого комка и сглатываемой жидкости пациент начинает поперхиваться во время еды, а иногда и вовсе не может глотать. Также зачастую возникает микроаспирация — попадание мелких частичек пищи и слюны в дыхательные пути. Из-за микроаспирации развиваются бронхит и даже пневмония. Для обеспечения питания и предотвращения аспирации больных с тяжелыми бульбарными нарушениями кормят через специальные трубочки, заведенные в желудок (назогастральный зонд либо гастростому). Второй компонент бульбарных нарушений — это западения языка с последующим закрытием дыхательных путей. Из-за этого опасного проявления инсульта некоторым больным приходится интубировать трахею — вставлять через рот (или нос) трубку, по которой воздух поступает в легкие. Если бульбарные нарушения не разрешаются, больному могут выполнить трахеостомию — сделать в шее отверстие и завести через него в трахею трубку.

Предотвращение

Главное, о чем думает врач, лечащий больного с инсультом, — это не устранение последствий уже состоявшегося, а предотвращение повторного нарушения мозгового кровоснабжения (так называемая вторичная профилактика инсульта). Те причины, которые однажды привели к инсульту, не будучи устраненными, могут вызвать его еще раз. Об этом должен помнить не только врач, но и больной, поскольку во многом успех вторичной профилактики находится именно в его руках. Задача врача заключается в том, чтобы выявить причины инсульта и дать рекомендации по их устранению, задача больного — в том, чтобы претворить эти рекомендации в жизнь.

Вторичная профилактика геморрагического инсульта

Наиболее частая причина геморрагического инсульта — разрыв сосуда на фоне повышения артериального давления (АД). Чтобы разрыв сосуда не повторился, необходимо поддерживать артериальное давление в целевых рамках (целевые рамки определяет врач, как правило, это систолическое АД <140 мм рт.ст.). Снижению артериального давления способствует изменение образа жизни: уменьшение массы тела, регулярная дозированная физическая нагрузка, диета с низким содержанием соли, соблюдение режима труда и отдыха. Однако этих мер может оказаться недостаточно, и в таких случаях используют лекарства, снижающие давление. В настоящее время для этой цели разработано большое количество эффективных и безопасных препаратов, и не нужно бояться их применять. Любое лекарство может вызывать побочные эффекты, но опасность препаратов для снижения артериального давления — ничто по сравнению с опасностью повторного инсульта.

Намного реже причиной геморрагического инсульта становится разрыв аномального участка артерии — аневризмы (выбухания сосуда) или мальформации (сосудистого сплетения). В таких случаях необходимо проконсультироваться с нейрохирургом: для предотвращения повторного инсульта может потребоваться операция (необходимо выключить из кровотока аномальный участок сосуда). При аневризмах артерий головного мозга наиболее широко используются два типа операций — клипирование либо эндоваскулярная эмболизация аневризмы. В первом случае на шейку аневризмы накладывают клипсу, которая предотвращает поступление в нее крови. Во втором случае врач под рентгенологическим контролем через бедренную артерию заходит в сосуды головного мозга и вводит в полость аневризмы микроспирали, которые заполняют ее просвет. Зачастую одновременно с эмболизацией выполняют стентирование артерии — в сосуд вставляют «трубочку», которая укрепляет его стенку в области аневризмы. Сосудистые мальформации эмболизируют спиралями либо удаляют в ходе нейрохирургической операции.

Вторичная профилактика ишемического инсульта

Прежде всего, необходимо задуматься об изменении образа жизни на более здоровый. Отказ от курения и от злоупотребления алкоголем, рациональное питание и регулярные физические нагрузки — самые эффективные и безопасные меры вторичной профилактики инсульта.

  • Курение провоцирует образование бляшек на стенках сосудов головного мозга; при разрыве этих бляшек возникает инсульт. По статистическим данным, инсульт в два раза чаще встречается у курящий людей. Если после состоявшегося инсульта не прекратить курить, за ним с большой вероятностью последует следующий.
  • Злоупотребление алкоголем также увеличивает риск инсульта. (Хотя умеренное потребление алкоголя, не более 200-250 мл вина в сутки, несколько снижает риск первого инсульта, его влияние на риск повторного инсульта не изучено.) При отказе от злоупотребления алкоголем риск инсульта постепенно уменьшается.
  • Регулярные физические нагрузки снижают риск развития повторного ишемического инсульта. Физические нагрузки — это не обязательно спорт. Каждый больной может выбрать тот вариант физической активности, который соответствует его желанию и возможностям. Это могут быть фитнес, регулярные пешие прогулки, утренняя зарядка, футбол с друзьями и пр.
  • Для предотвращения повторного инсульта рекомендуется снижение избыточной массы тела. Нормальным считается индекс массы тела (ИМТ=масса тела в кг/(рост в метрах)2) менее 25. Снижению избыточной массы тела способствует рациональное питание — ограничение жирного и сладкого, употребление свежих овощей и фруктов.

Совершенно необходимо коррегировать повышенное артериальное давление. Если систолическое артериальное давление превышает 140 мм рт.ст. — это уже много. Значимый вклад в снижение артериального давления вносит изменение образа жизни. К сожалению, зачастую этих мер оказывается недостаточно, и приходится использовать лекарства, снижающие давление. Призываем больных с повышенным артериальным давлением, особенно перенесших инсульт, не избегать приема назначенных врачом препаратов. Как и в случае геморрагического инсульта, потенциальная опасность повторного инсульта намного выше опасности побочных эффектов лекарств, снижающих артериальное давление. В то же время, к нарушению кровоснабжения головного мозга может привести и избыточное снижение артериального давления. По этой причине необходимо строго придерживаться рекомендаций врача по дозированию и времени приема лекарств.

Всем больным, перенесшим инсульт, выполняют исследование крови на уровень глюкозы. При его повышении необходимо строгое соблюдение предписанной врачом диеты. Кроме того, врач может назначить таблетки, которые способствуют снижению уровня сахара в крови. При недостаточной эффективности этих мер может потребоваться регулярное подкожное введение инсулина. Следует обязательно добиться стабильного нормального уровня глюкозы в крови, в противном случае возрастает риск повторного инсульта (а также многочисленных других осложнений). Главная роль в достижении этой цели принадлежит не врачу, а больному. Именно он придерживается диеты, измеряет уровень глюкозы, своевременно принимает препараты и/или вводит инсулин.

Больной, перенесший ишемический инсульт, при отсутствии грубых противопоказаний должен пожизненно принимать препарат из группы антиагрегантов: аспирин, клопидогрель либо, в редких случаях, их сочетание. Антиагреганты препятствуют слипанию тромбоцитов — клеток крови, играющих ключевую роль в ее свертывании, и потому предотвращают образование тромбов в сосудах головного мозга. Доказано, что применение аспирина либо клопидогреля (Плавикса) существенно снижает риск повторного инсульта. Чаще всего используются специальные лекарственные формы, содержащие 50-100 мг аспирина в кишечнорастворимой оболочке. Кишечнорастворимая оболочка используется для того, чтобы минимизировать влияние аспирина на желудок: самое неприятное его побочное действие заключается в провокации изъязвления желудка и двенадцатиперстной кишки. Для усиления антиагрегантного эффекта и минимизации побочных воздействий могут использоваться комбинированные препараты аспирина и других веществ.

Чаще всего ишемический инсульт развивается вследствие закупорки или критического сужения (стеноза) питающей головной мозг артерии на фоне атеросклероза — процесса образования на стенках сосудов бляшек. Поэтому важнейшая составляющая вторичной профилактики инсульта направлена на торможение атеросклеротического процесса. Одна из основных (хотя не единственная) причина атеросклероза — это нарушение обмена липидов (жиров) в организме. Всем больным, перенесшим ишемический инсульт, должно быть выполнено исследование липидного спектра крови (определение уровня холестерина, липидов различных плотностей и пр.). По его результатам врач может назначить препараты, нормализующие липидный спектр (чаще всего применяются статины). Кроме того, независимо от результатов лабораторных анализов, рекомендуется соблюдение диеты с пониженным содержанием холестерина: следует ограничивать употребление животных жиров и жареного.

Вторая по частоте причина ишемического инсульта — эмболия сосудов головного мозга, то есть их закупорка тромбом (или, намного реже, другой частицей), доставленным с током крови из сердца (реже — из других участков сосудистого русла). Тромбы в сердце в большинстве случаев возникают на фоне мерцательной аритмии (иначе говоря, фибрилляции предсердий). При мерцательной аритмии предсердия совершают быстрые и хаотичные сокращения, из-за чего в них зачастую образуются тромбы. От этих тромбов могут отделяться кусочки, которые с током крови разносятся по организму. При попадании фрагмента тромба в артерию головного мозга возникает инсульт. Для того, чтобы предотвратить образование тромбов в предсердиях, больным с мерцательной аритмией назначают препараты, угнетающие свертывание крови — антикоагулянты. Чаще всего применяют варфарин. При использовании варфарина необходим регулярный контроль за свертыванием крови (анализ на МНО): при недостаточной дозировке препарата возможно образование тромбов в предсердиях, при избыточной повышается риск кровотечений. Больной, принимающий варфарин, должен поддерживать постоянную связь с врачом, который, ориентируясь на результаты анализов, будет коррегировать дозировку препарата.

Всем больным, перенесшим ишемический инсульт, должно быть выполнено ультразвуковое (дуплексное, триплексное) исследование артерий головы и шеи с целью выявления участков их закупорки либо стеноза (сужения). По результатам этого исследования лечащий врач может направить пациента на консультацию к сосудистому хирургу. В некоторых случаях для предотвращения повторного инсульта целесообразно восстановить проходимость артерий, кровоснабжающих головной мозг, хирургическим путем.

В редких случаях ишемический инсульт возникает при отсутствии видимых факторов риска: у непьющих и некурящих молодых людей с нормальным артериальным давлением и уровнем сахара в крови. В таких случаях необходимо подробное обследование с целью выявления причины инсульта. К примеру, у женщин, склонных к повышенному свертыванию крови, инсульт может возникать на фоне приема оральных контрацептивов. В зависимости от результатов обследования врач подберет наиболее рациональные методы профилактики повторного инсульта.

Реабилитация

Инсульт, затрагивающий небольшой участок головного мозга, может пройти бесследно для физического здоровья пациента. Однако чаще в его жизни вследствие приобретенного неврологического дефицита возникают более или менее значимые ограничения. После инсульта идет процесс естественного восстановления утраченных функций за счет гибких возможностей нервной системы (нейропластичности). Его можно ускорить методами реабилитации. Данные многочисленных исследований свидетельствуют о том, что тренировка утраченных функций способствует их восстановлению. Если не работать ослабевшей рукой, движения в ней будут хуже восстанавливаться. В экспериментах было показано: после инсульта в области зрительной коры у мышей, которых держат в темноте, зрение не восстанавливается, в то время как их сородичи, помещенные в среду, богатую зрительными стимулами, вновь обретают способность видеть.

Даже при лечении самыми современными средствами последствия инсульта далеко не всегда удается полностью устранить. По этой причине реабилитация направлена не только на восстановление потерянных функций, но и на повышение качества жизни в условиях имеющегося неврологического дефицита. К примеру, даже при полном отсутствии движений в одной из ног человек может научиться ходить, подниматься и спускаться по лестнице без посторонней помощи.

Естественные процессы восстановления головного мозга наиболее активно идут в течение первого месяца после инсульта. В целом по мере увеличения срока от начала инсульта восстановление функций замедляется. Это означает, что реабилитацию нужно начинать как можно раньше. Но это вовсе не означает, что через полгода, год, десять или двадцать лет после инсульта реабилитация бесполезна. Во-первых, как мы уже говорили, реабилитация направлена не только на восстановление утраченных функций. Во-вторых, все прогнозы основаны на обобщенных статистических данных и не могут учитывать индивидуальные возможности человека. В идеале реабилитация должна начинаться в первые дни после инсульта и продолжаться до тех пор, пока не будет достигнут желаемый результат. Реабилитация может проводиться как в стационаре, так и амбулаторно (больной приезжает на занятия либо инструктор приезжает к больному).

Реабилитацией двигательных функций занимаются врачи, прошедшие специальное обучение, и кинестезиологи, имеющие физкультурное образование. Её основу составляют занятия с инструктором, чаще всего индивидуальные. Инструктор учит больного самостоятельно садиться, вставать, ходить, работать руками. Он занимается с ним гимнастикой, которая служит для профилактики контрактур (болезненного напряжения мышц). Для улучшения результатов реабилитации часто используют тренажеры, специально сконструированные для тренировки утраченных функций. Применяют и другие методы. Большую популярность получила электромиостимуляция: на ослабевшую мышцу накладывают электроды и стимулируют ее низкими разрядами электрического тока, вызывая сокращение. По не до конца изученным причинам электромиостимуляция способствует улучшению двигательных функций.

Восстановлением речи и глотания занимаются логопеды-афазиологи. Взрослому человеку трудно заново научиться говорить — специалист ему помогает. Для обретения утраченной речи требуются длительные и регулярные занятия. Восстановлением других высших корковых функций занимаются нейропсихологи. Для коррекции психических нарушений могут применяться психотерапия, лекарственные препараты либо их комбинация.

Итак, на сегодня основной мотив реабилитации — тренировка утраченных функций. Чрезвычайно привлекательной кажется идея стимуляции восстановления головного мозга путем назначения лекарств. В настоящее время разработано большое количество препаратов, которые теоретически и по данным небольших исследований могут претендовать на такую роль. Однако ни для одного препарата не накоплено достаточно данных для того, чтобы его можно было однозначно рекомендовать в качестве средства, улучшающего восстановление после инсульта. По этой причине врачи подбирают лекарства для стимуляции восстановления головного мозга исходя из собственного мнения, опыта и интуиции — либо отказываются от их применения.

Возвращение к жизни

Инсульт может сузить спектр возможностей человека, но не может стать непреодолимым препятствием к получению удовлетворения от жизни. Больной, перенесший инсульт, может продолжать заниматься любимым делом. Практически любой вид досуга может быть адаптирован. Приведем несколько примеров из книги «HOPE: A stroke recovery guide», созданной американской организацией National Stroke Association (stroke.org).

  • Если вы любите готовить еду, то можете, сидя в удобном и устойчивом положении, чистить и резать овощи, смешивать салаты, раскатывать тесто и украшать выпечку.
  • Если вы увлекаетесь садоводством, то можете продолжать ухаживать за растениями, которые стоят на подоконниках, и начать выращивать в горшках новые.
  • Если вам нравится рукоделие, то вы можете продолжать вышивать и вязать даже с помощью одной руки, закрепив пяльца либо спицу в штативе.
  • Если у вас резко ухудшилось зрение, то вы можете читать книги с увеличенными буквами или рельефно-точечным шрифтом Брайля, а также слушать аудиокниги. Не стесняйтесь просить близких людей почитать вам вслух — это занятие может доставить удовольствие не только вам, но и им.
  • Если у вас есть возможность, сходите в кино, поужинайте в ресторане, посетите библиотеку или просто прогуляйтесь в парке, пусть даже в инвалидном кресле.

Отдых и досуг повышают настроение и уже хотя бы поэтому способствуют восстановлению после инсульта. Занятие любимым делом помогает переключить внимание со своей болезни на свое здоровье. Для социально активных людей простые бытовые задачи могут стать первым шагом к возобновлению образования или возвращению к работе.

Статьи

Тематические статьи

Соблюдение диеты, выбор пищи, в которой организм действительно нуждается, и избегание излишеств в еде — все это принципиальные моменты, позволяющие затормозить развитие цереброваскулярной болезни.

Consilium Medicum

В.В. Гудкова, Л.В. Стаховская, Т.Д. Кирильченко, Е.А. Ковражкина, Н.С. Чекнева, О.В. Квасова, Е.А. Петрова, Г.Е. Иванова

Consilium Medicum

В.И. Максимов

Consilium Medicum

Р.В. Ахапкин

Consilium Medicum

В.Э.Медведев, Ф.Ю.Копылов, Е.А.Макух

Consilium Medicum

И.Ю.Дороженок, Е.И.Воронова

Русский медицинский журнал

Ковров Г.В., Лебедев М.А., Палатов С.Ю.