Закрыть

Головная боль напряжения

Филатова Е.Г.

Термин «головная боль напряжения» (ГБН) пришел из международной классификации головной боли (МКГБ) 1988 г. Ранее врачи использовали следующие синонимы: головная боль от мышечного напряжения, психогенная головная боль, стрессорная головная боль, простая головная боль, эссенциальная головная боль, идиопатическая головная боль.

Диагностика и классификация ГБН

Международная классификация головной боли 1988 г., а затем вторая редакция ее в 2003 г. позволили уточнить ее характер, провоцирующие факторы, предположить возможные патогенетические механизмы.

Диагностика ГБН основывается на характерной клинической картине: эпизоды головной боли длятся от 30 мин до 7 дней; боль носит сдавливающий/стягивающий (непульсирующий) характер, напоминая стягивание обручем или сдавление шапкой; интенсивность умеренная или средняя, что ухудшает, но не нарушает дееспособность пациента; локализация двусторонняя; не усиливается при подъеме по лестнице или повседневной физической активности. Сопровождающие симптомы в целом не характерны, однако может возникать анорексия без тошноты и рвоты; фотофобия и фонофобия также могут сопровождать головную боль, но не развиваются одновременно, как при мигрени.

Наряду с характерными клиническими проявлениями важнейшим моментом диагностики ГБН является детальное клиническое, неврологическое и параклиническое обследование пациента, подтверждающее первичный характер головной боли и исключающее соматические, метаболические, неврологические, психические и другие возможные причины головной боли. Многие исследователи головной боли считают ГБН «помойной ямой» или фасадом, за которым нередко скрываются самые различные типы как первичной головной боли (эпизодическая мигрень), так и вторичной головной боли. Диагностические ошибки, как правило, связаны с недостаточно полным обследованием пациента или недооценкой отдельных клинических симптомов. Необходимо также помнить о возможном сочетании у пациентов нескольких различных типов головной боли — наличии комбинированной головной боли. Так, к наиболее частым комбинациям относится сочетание эпизодической ГБН (ЭГБН) с мигренью без ауры, сочетание с цервикогенной головной болью, сочетание с головной болью, обусловленной колебаниями АД, сочетание с утренней головной болью, при синдроме апноэ во сне (САС) и др.

Вторая редакция МКГБ 2003 г. выделяет три типа ГБН: редкую эпизодическую ГБН с частотой менее 1 дня в месяц (< 12 дней в год); частую эпизодическую ГБН с частотой более 1 дня и менее 15 дней в месяц (>12 дней и <180 дней в год) и хроническую ГБН с частотой более 15 дней в месяц (> 180 дней в год), длящуюся более 6 мес. Старый термин «головная боль, связанная с мышечным напряжением», предполагал ведущую роль мышечного напряжения в патогенезе заболевания. Дальнейшие исследования показали, что ГБН может возникать и у пациентов без напряжения перикраниальных мышц, а также известно наличие значительного мышечного напряжения и при других видах головной боли, например при мигрени. Тем не менее все типы ГБН по МКГБ подразделяются на ГБН с наличием и без напряжения перикраниальных мышц, а пальпаторное исследование мышц является облигатным этапом обследования пациентов с ГБН ( см. таблицу).

Эпидемиология ГБН

Головная боль напряжения является наиболее распространенным видом головной боли, по данным эпидемиологических исследований, в разных странах частота ее варьирует от 30 до 80%. Такая высокая частота этого типа ГБ приводит к большому разнообразию ее клинических проявлений по частоте и интенсивности от редких эпизодов чувства дискомфорта в голове до частой, сильной, изнуряющей головной боли. Наиболее детальное эпидемиологическое исследование было проведено в Дании. Частота эпизодической головной боли составила 63% (56% у мужчин и 71% у женщин); распространенность хронической ГБН была у 3% ( 2% у мужчин и 5% у женщин). В 2004 г. закончено первое в России эпидемиологическое исследование распространенности различных типов головной боли в Ростове-на-Дону. Частота эпизодической ГБН в большом промышленном центре на юге России была сравнима c европейскими данными. Однако представленность хронической ГБН, как и хронической головной боли в целом, в России в несколько раз превышает показатели европейских стран — 16,6%. Этот факт, по-видимому, связан с тем, что только 25% людей, страдающих головной болью, обращаются к врачу, а остальные занимаются самолечением. Злоупотребление безрецептурными анальгетическими комбинированными препаратами является важнейшим фактором хронификации головной боли и приводит к формированию хронической ежедневной головной боли (ХЕГБ).

ХЕГБ отсутствует в МКГБ, так как является синдромом, объединяющим несколько патогенетически различных типов головной боли — хроническую ГБН, хроническую мигрень, анальгетикзависимую ГБ, хроническую пароксизмальную гемикранию, новую ежедневную головную боль и др.

Патогенез ГБН

Патогенез ГБН изучен недостаточно. Предполагают, что в патогенезе эпизодическх ГБН преимущественное значение имеют периферические механизмы — напряжение перикраниальных мышц; центральные механизмы играют основную роль в развитии хронических ГБН.

Эпизодическая ГБН развивается благодаря увеличенному болевому потоку из напряженных мышц, что возникает в результате неудобной позы или повышенного напряжения мышц во время стресса. Увеличенный поток болевых импульсов может явиться причиной повышения чувствительности нейронов тригеминального тракта — сенситизации. Сенситизация нейронов тригеминального тракта приводит к восприятию неболевых импульсов как болевых (напряжение мышц и связок воспринимается как боль). Учащение эпизодов головной боли способствует гиперчувствительности болевых нейронов, снижению болевого порога. Эмоциональные нарушения, особенно депрессия, благодаря истощению запасов серотонина и норадреналина, приводят к снижению активности антиноцицептивных систем организма, что также снижает болевой порог.

Хроническая ГБН (ХГБН) относится к хроническим болевым расстройствам со сниженным уровнем серотонина. Так же как и другие хронические болевые расстройства, хроническая ГБН, кроме того, связана со снижением активности центральной опиоидной системы. Пациенты с ХГБН часто наряду с жалобами на головную боль предъявляют генерализованные миалгии, артралгии, хроническую усталость, инсомнию, крампии, снижение либидо, нарушения памяти и концентрации внимания. Подобные расстройства характерны для депрессивных нарушений, что подтверждает общие биологические механизмы хронической боли и депрессии.

Таким образом, при ЭГБН напряжение перикраниальных мышц является основным патегенетическим механизмом. При ХГБН основную роль играют сенситизация тригеминальных нейронов, снижение болевого порога, недостаточность антиноцицептивной системы. Следует учитывать, что разделение на ЭГБН и ХГБН в определенной степени условно и существует континуум, при котором периферические механизмы запускают центральные. Важнейшим фактором хронизации является также депрессия.

Лечение ГБН

Различный удельный вес периферических и центральных факторов в патогенезе эпизодической и хронической ГБН определяет и различные подходы к их лечению. При ЭГБН приоритет имеют нелекарственные методы, направленные на уменьшение мышечного напряжения и коррекцию психических нарушений, повышение стрессоустойчивости.

Головную боль нередко вызывает длительное напряжение мышц в антифизиологических позах. Чаще это связано с профессиональной деятельностью: работа за компьютером, с мелкими деталями, вождение автомобиля и др. При этом в напряженном состоянии находятся наружные глазные мышцы, мышцы головы и шеи. Определенную роль может играть неправильное положение во время сна. Коррекция позы, гимнастика, массаж, физиотерапия являются эффективными методами лечения ЭГБН. Кроме того, используют психотерапию, аутогенную тренировку, дыхательно-релаксационный тренинг, биологическую обратную связь, постизометрическую релаксацию, иглорефлексотерпию, фототерапию.

Эпизодическая ГБН

Использование лекарственных препаратов при ЭГБН должно быть однократным или проводиться короткими курсами. Так, головную боль можно купировать однократным приемом анальгетиков: аспирина, парацетамола, ибупрофена, комбинированных анальгетиков (цитрамона, седальгина) или транквилизаторов, а также их сочетанием. Можно рекомендовать однократный прием миорелаксанта тизанидинаi (2 мг) в сочетании с 400 мг нурофена. Однако при этом нужно помнить о недопустимости злоупотребления анальгетиками, ибо это приводит к снижению их эффективности и переходу эпизодической в хроническую ГБН.

Частая ЭГБН

При частой ЭГБН, нарушающей социальную адаптацию больного, необходимо проводить короткие (месячные) курсы фармакологического лечения. Учитывая преобладание тревожных расстройств у данной категории больных, целесообразно назначать транквилизаторы: грандаксин по 50 мг два раза в сутки, атипичные бензодиазепины — клоназепам в дозе 1 мг 2 раза в сутки или альпрозалам по 0,25 мг 3–4 раза в сутки в течение месяца. Дозы следует наращивать постепенно, начиная с 1/4 или 1/2 таблетки. Курс лечения бензодиазепинами нежелательно продлевать более месяца, потому что к этим препаратам может возникнуть привыкание. Отмена препарата также должна производиться постепенно, чтобы не вызывать синдрома отмены.

При наличии в клинической картине ЭГБН выраженного мышечного напряжения показаны месячные курсы миорелаксантов. Наиболее популярными из них являются толперизон и тизанидин.

А.Д.Соловьева и соавт. (2005) провели лечение пациентов с ГБН с напряжением перикраниальных мышц толперизоном и показал что препарат в дозе 150 мг 3 раза в сутки достоверно снижал уровень боли, уменьшал напряжение перикраниальных мышц, однако не изменял порог болевой чувствительности и не влиял на выраженность психовегетативных нарушений. Таким образом, мидокалм можно рекомендовать пациентам, у которых мышечное напряжение играет ведущую роль в патогенезе ЭГБН.

Нами было также проведено исследование тизанидинаi в дозе 6 мг в сутки при лечении пациентов с ГБН. Было показано, что он эффективно снижал выраженность болевого синдрома, уменьшая напряжение перикраниальных мышц и, что было особенно важно, повышал болевой порог. Кроме того, препарат обладал слабым психотропным действием — уменьшал тревогу, тесно связанные с ней психовегетативные расстройства, регулировал ночной сон. Учитывая важную роль психического фактора, снижение активности антиноцицептивных систем, проявляющееся в снижении болевого порога, в патогенезе ГБН, в том числе ГБН с напряжением перикраниальных мышц, миорелаксант тизанидин, обладая анальгетическим действием, является патогенетически наиболее оправданным препаратом.

Хронические ГБН

Современное лечение ХГБН предполагает прежде всего назначение антидепрессантов. Противоболевое действие антидепрессантов имеет несколько механизмов:

  • анальгетический эффект достигается путем уменьшения депрессии;
  • антидепрессанты потенцируют действие как экзогенных, так и эндогенных анальгетиков опиоидных пептидов;
  • антидепрессанты усиливают действие нисходящих антиноцицептивных (противоболевых), в основном серотонинергических систем мозга.

Известно, что анальгетическое действие антидепрессантов наступает раньше, чем антидепрессантное. Для достижения хорошего терапевтического эффекта антидепрессанты должны назначаться в адекватных суточных дозах, длительность курса не менее 2 мес, чаще 3–6 мес.

При выборе антидепрессанта врач должен учитывать полиморфизм клинической симптоматики, наличие коморбидных ГБН, расстройств ( панических атак, тревожно-фобических нарушений, инсомнии, хронической усталости и др. ) с тем, чтобы подобрать антидепрессант с соответствующим дополнительным лечебным эффектом: анксиолитическим, седативным, гипнотическим, антипаническим, стимуляционным. Так, при наличии у больных с ГБН выраженных тревожно-фобических нарушений рекомендуется назначение антидепрессантов с седативным и выраженным противотревожным действием (амитриптилин, леривон, феварин). При преобладании депрессивных и астенических проявлений предпочтительны мелипромин, флуоксетин, ауроликс и др. Множество современных антидепрессантов обладают сбалансированным действием и не вызывают выраженной седации или, наоборот, избыточной активации — анафрамил людиомил, паксил, золофт, коаксил.

Типы ГБН

2.1 Редкая эпизодическая головная боль напряжения

2.1.1 Редкая эпизодическая головная боль напряжения, связанная с напряжением перикраниальных мышц

2.1.2 Редкая эпизодическая головная боль напряжения, не связанная с напряжением перикраниальных мышц

2.2 Частая эпизодическая головная боль напряжения

2.2.1 Частая эпизодическая головная боль напряжения, связанная с напряжением перикраниальных мышц

2.2.2 Частая эпизодическая головная боль напряжения, не связанная с напряжением перикраниальных мышц

2.3 Хроническая головная боль напряжения

2.3.1 Хроническая головная боль напряжения, связанная с напряжением перикраниальных мышц

2.3.2 Хроническая головная боль напряжения, не связанная с напряжением перикраниальных мышц

Клиническая картина, течение, коморбидные расстройства

Головная боль напряжения может впервые возникать в любом возрасте, что отличает ее от мигрени, для которой дебют после 50 лет не характерен. Пик заболеваемости, как и головной боли вообще, отмечается в трудоспособном возрасте между 20 и 40 годами. У детей возникает преимущественно эпизодическая головная боль. ГБН превалирует у женщин, с годами заболеваемость уменьшается как у женщин, так и у мужчин.

Пациенты с редкой ГБН, как правило, не обращаются к врачу, так как головная боль носит легкий характер, проходит самостоятельно и не требует приема медикаментов. Другими словами, это практически здоровые люди. Частая ЭГБН является прогностически неблагоприятной формой, так как велика вероятность ее трансформации в хроническую форму. Хроническая ГБН в наибольшей степени снижает качество жизни пациентов, хотя может и не нарушать существенно, а лишь снижать их дееспособность.

Наследственная предрасположенность выявляется у 40% пациентов с ГБН и 70% при мигрени.

Большинство пациентов имеют двусторонний характер боли, однако она может менять локализацию как у одного, так и различных пациентов: вовлекаются лоб, виски, темя, затылок, вся голова.

К провоцирующим ГБН факторам относят неудобную позу во время работы или сна. Например, у школьника, сидящего за низкой партой с опущенной головой, к 5—6-му уроку возникает эпизодическая ГБН, обусловленная напряжением мышц шеи. Головная боль, возникающая после сна в неудобной позе, проходит после вставания и гимнастики. Важнейшим провоцирующим фактором является эмоциональный стресс.

Психогенный характер ГБН широко обсуждается в литературе. Это связано с высокой представленностью при ГБН эмоциональных нарушений — тревоги, депрессии, ипохондрии, демонстративных (конверсионных) особенностей личности, однако лидером среди них является депрессия. Во второй редакции МКГБ сделана попытка уточнить взаимоотношения психических нарушений и головной боли. Так, впервые в классификации появилась глава «Головная боль при психических расстройствах». При наличии у пациента психического расстройства и возникновении новой головной боли одновременно с психическим расстройством следует диагностировать у него головную боль, связанную с психическим заболеванием, которая по клиническим характеристикам может быть идентичной ГБН. Например, пациент с галлюцинациями может сообщать о том, что металлическая проволока обмотана вокруг его или ее головы, что вызывает стягивающую головную боль. Однако в большинстве случаев, головная боль напрямую не связана с психическим расстройством; в этих случаях говорят об их коморбидности. Так, ГБН, особенно хроническая форма, коморбидна с многими психическими расстройствами — большой депрессией, дистимией, генерализованной тревогой, соматоформным расстройством. В этих случаях пациенту следует ставить два диагноза — тот или иной тип ГБН и психического расстройства. Несомненно, вопрос психогенного характера ГБН требует дальнейшего уточнения. На сегодняшний день можно говорить о справедливости утверждения, что термин ГБН связан как с мышечным, так и психическим напряжением, и оба фактора играют важную роль в патогенезе заболевания. В то же время психические расстройства, особенно депрессия и тревога, являются наиболее значимыми и наиболее часто встречающимися коморбидными ГБН заболеваниями.

У больных с ГБН, особенно при хронической форме, как правило, обнаруживаются признаки синдрома вегетативной дистонии: повышенная потливость, колебания АД, тахикардия, дискомфорт в области живота, липотимии и т.д. Коморбидными ГБН являются также панические атаки (ПА), причем головная боль может возникать как во время ПА, так и между пароксизмами.

К наиболее частым расстройствам, сочетающимся с ГБН, относится инсомния. Нарушения сна могут носить как пресомнический характер — трудности засыпания, так и интра- и постсомнический характер — беспокойный сон, ранние пробуждения. Психические нарушения являются важнейшим этиопатогенетическим фактором обоих заболеваний, что позволяет обсуждать их коморбидность.

Фибромиалгия является хроническим расстройством, проявляющимся диффузной болью, мышечным напряжением во всем теле, которое наблюдается преимущественно у женщин (90%). К ассоциированным симптомам относятся нарушения сна (75%), утренняя скованность (77%), слабость (81%), парестезии, головная боль (52,8%), тревога (47,8%) или депрессия (31,5%).

Миофасциальный болевой синдром (МБС) отличается от фибромиалгии локализацией в определенных локальных мышечных группах, наличием в них триггерных точек, при надавливании на которые возникает отраженная боль. Миофасциальный болевой синдром может локализоваться в перикраниальных мышцах и мышцах плечевого пояса, часто сочетаясь с ГБН, он видоизменяет ее характер, определяя акцент боли на стороне МБС.

Наиболее широко в клинической практике в настоящее время для лечения ХГБН используют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Антидепрессантное действие этого класса препаратов не уступает по интенсивности ТЦА, однако побочные нежелательные эффекты выражены существенно меньше. Начальная доза, как правило, совпадает с терапевтической, и препараты назначают 1 раз в сутки, что облегчает их использование в амбулаторной практике.

Учитывая отсроченное действие антидепрессантов, возможно использование «бензодиазепинового моста» — назначения бензодиазепинов на 2—3 нед в начале терапии.

В детской практике наиболее популярным препаратом остается амитриптилин, стартовой дозой которого является 1/4, 1/2 таблетки перед сном, с постепенным титрованием дозы до терапевтической.

Миорелаксанты могут использоваться в качестве дополнительной терапии пациентов с ХГБН. Тизанидин, учитывая его противотревожные и гипногенные свойства, может комбинироваться с антидепрессантами с активирующими свойствами, компенсируя их способность ухудшать ночной сон в начале лечения.

Злоупотребление анальгетическими препаратами является важным фактором хронификации боли. Поэтому важным этапом лечения пациента с ХГБН является отказ от регулярного приема анальгетиков. Злоупотребление комбинированными анальгетиками наиболее часто приводит к зависимости. К таким препаратам относятся лекарственные средства, содержащие кофеин, транквилизаторы, кодеин, опиоиды (трамадол, солпадеин, каффетин, седальгин, цитрамон и др.). Отмена анальгетиков, как правило, производится постепенно, на фоне антидепрессантной и миорелаксантной терапии. В случаях выраженного злоупотребления с формированием анальгетической зависимости необходима дезинтоксикация пациентов.

Высокоэффективной в лечении хронической ГБН является комбинированная терапия с использованием как лекарственных, так и нелекарственных методов.

Статьи

Русский медицинский журнал

Алексеев В.В.

Русский медицинский журнал

Ковров Г.В., Лебедев М.А., Палатов С.Ю.