Закрыть

Плизил (пароксетин) при терапии непсихотических тревожных депрессий

И.Ю.Дороженок, Е.И.Воронова

Приводятся результаты открытого неконтролируемого исследования терапевтической эффективности и переносимости антидепрессанта из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина — Плизила (пароксетин) при лечении тревожных депрессий непсихотического уровня у 30 амбулаторных пациентов. Положительный ответ на терапию зарегистрирован у 21 (70,1%) больного, причем у 56,6% речь идет о полной ремиссии. Наряду с высокой клинической активностью подтвержден благоприятный профиль переносимости и безопасности Плизила.

Среди расстройств аффективного спектра тревожные депрессии занимают одно из центральных мест, поскольку тревога выявляется у большинства депрессивных пациентов. Симптомы тревоги в структуре депрессивного синдрома распределяются следующим образом: беспредметное беспокойство вплоть до ажитации — 72%, психическая тревога — 62%, соматическая тревога — 42% (А.Б.Смулевич, 2003). Не менее чем у половины больных [по данным С.Н.Мосолова (1995 г.), от 40 до 80%] тревога выражается коморбидными депрессии обсессивно-фобическими расстройствами. В этих случаях оба синдрома, как правило, проявляются в более тяжелой форме.

Препаратами выбора при терапии тревожных депрессий непсихотического уровня являются антидепрессанты новых поколений, в частности из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), обладающие, помимо тимоаналептического, анксиолитическим эффектом, что позволяет воздействовать как на тревожную составляющую депрессии, так и на коморбидные тревожные расстройства (С.Н.Мосолов и соавт., 2002; П.В.Морозов, 2005; И.Я.Гурович, А.Б.Шмуклер, 2007). Из группы СИОЗС наибольшее число показаний к медицинскому применению (они охватывают не только лечение депрессий различной этиологии, но и широкий спектр тревожных расстройств) зарегистрировано у пароксетина (Е.Г.Костюкова, 2000). О поливалентности клинического действия пароксетина, а также о его хорошей переносимости свидетельствуют результаты многочисленных исследований (С.Н.Мосолов и соавт., 2001; Н.Н.Иванец, М.А.Кинкулькина, 2006; G.Dunbar и соавт., 1993; R.Lydiard и соавт., 2000). Отмечается, что наряду с высокой клинической активностью препарат обладает быстротой действия. В частности, при купировании тревожной симптоматики положительный эффект регистрируется уже на 2—3-й неделе терапии (D.Sheehan и соавт., 1992). К преимуществам пароксетина относят и его воздействие на ритм «сон—бодрствование». Наблюдающаяся на фоне терапии этим антидепрессантом нормализация сна не сопровождается снижением активности в течение дня (I.Hindmarch, 1992), что в большинстве случаев позволяет пациентам сохранять привычный уровень социального функционирования. Отсутствие когнитивных нарушений даже при длительном применении пароксетина — еще одно его преимущество перед традиционными антидепрессантами.

Появление генерических модификаций антидепрессантов группы СИОЗС существенно оптимизирует подбор препарата для адекватного воздействия на психопатологические составляющие депрессивного синдрома и коморбидных расстройств, а также решает вопрос доступности лечения современными антидепрессантами для большинства пациентов (В.И.Максимов, 2008).

Целью настоящего открытого неконтролируемого исследования явилось изучение терапевтической эффективности и переносимости препарата Плизил (пароксетин) при лечении непсихотических тревожных депрессий.

Материалы и методы

Выборка сформирована из числа больных, обратившихся за психиатрической помощью в отдел по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель — акад. РАМН, проф. А.Б.Смулевич) ГУ НЦПЗ РАМН (дир. — акад. РАМН, проф. А.С.Тиганов).

В исследование включали мужчин и женщин в возрасте от 18 до 65 лет, удовлетворяющих диагностическим критериям МКБ-10 для тяжелого депрессивного эпизода без психотических симптомов (F32), биполярного аффективного расстройства (текущий эпизод депрессии легкой или средней тяжести) — F31, рекуррентного депрессивного расстройства (депрессивный эпизод легкой или средней тяжести) — F33, циклотимии (F34.0), дистимии (F34.1) с наличием в клинической картине депрессии отчетливого тревожного аффекта. Все пациенты дали добровольное письменное информированное согласие на участие в исследовании.

Из исследования исключали пациентов с психотическими расстройствами, высоким суицидальным риском, сопутствующим органическим заболеванием ЦНС; злоупотреблением психоактивными веществами (наркотики, алкоголь), тяжелой соматической патологией с выраженным нарушением функции почек и/или печени, в период беременности или лактации; с гиперчувствительностью к пароксетину. Всего в исследование включены 30 пациентов (19 женщин, 11 мужчин, средний возраст 41,3±7,2 года). Социодемографические показатели изученной выборки свидетельствуют о сохранной социальной адаптации пациентов: большинство работали или учились (27 наблюдений), среди неработающих инвалидов не было, 25 пациентов имели высшее и среднее специальное образование, 24 состояли в браке.

Длительность исследования составила 6 нед. Стартовая доза Плизила составила 20 мг/сут, затем ее титровали в зависимости от выраженности психопатологической симптоматики и переносимости препарата до 60 мг/сут, разделенных на 2–3 приема. Средняя суточная доза Плизила составила 40 мг. Для коррекции выраженной тревоги, расстройств сна в структуре депрессии допускалось применение одного из анксиолитиков: лоразепам 2,5 мг, зопиклон 7,5 мг, золпидем 10 мг.

Для оценки эффективности, безопасности и переносимости терапии Плизилом использовали: шкалу общего клинического впечатления (CGI); шкалу Гамильтона для оценки депрессии (HDRS-17); нежелательные явления регистрировали по шкале UKU. Оценку состояния по шкалам производили еженедельно. Критериями эффективности являлись снижение на 50% и более от исходных значений среднего балла по HDRS, «существенное улучшение» или «очень выраженное улучшение» по шкале CGI. При анализе результатов учитывали также степень редукции симптомов депрессии и число пациентов с баллом по HDRS7, соответствующих отсутствию депрессии; сроки появления терапевтического эффекта; дозы препарата, на фоне которых наступило улучшение; общую частоту побочных явлений, наиболее часто регистрируемые побочные явления. Оценка безопасности включала регистрацию в индивидуальной карте пациента артериального давления, частоты сердечных сокращений, массы тела, данных электрокардиографии и лабораторных анализов.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием непараметрических критериев в связи с тем, что объем выборки не обеспечивает достоверно не смещенные параметры распределения.

Характеристика изученных депрессий в соответствии с их распределением по рубрикам МКБ-10 представлена в таблице.

В структуре изученных тревожных депрессий доминирует анксиозная симптоматика: беспокойство, постоянное чувство душевного напряжения, опасения надвигающейся угрозы. Сознание больных наводняют тревожные руминации — постоянно повторяющиеся мысли о собственной несостоятельности вплоть до навязчивого самоанализа. Тревожные сомнения с неспособностью принять самостоятельное решение достигают уровня амбивалентности и сочетаются с когнитивными расстройствами (неспособность сосредоточиться, сконцентрировать внимание). При этом психическая тревога сочетается с тревогой соматической (неусидчивость, мышечная скованность, тремор, озноб, потливость, тахикардия, дизурические и диспепсические нарушения). Тревожный аффект неотделим от гипотимии: пациенты жалуются на уныние, подавленность, неспособность наслаждаться радостями жизни, получать удовольствие от пищи, отдыха, хорошей погоды, общения. У большинства пациентов с изученными депрессиями отмечен правильный (ухудшение в утренние часы), а в 7 наблюдениях — инвертированный суточный ритм. В 24 случаях регистрировали нарушения сна в форме ранней, средней или поздней инсомнии.

Результаты

Полностью завершили исследование 29 из 30 больных изученной выборки. Один пациент исключен из исследования на 2-й неделе терапии на суточной дозе Плизила 40 мг в связи с усилением тревоги вплоть до ажитации, не купирующейся допустимыми по протоколу исследования анксиолитиками.

Эффективность. Положительный терапевтический эффект Плизила зарегистрирован в совокупности у 21 (70,1%) больного, отнесенного к числу респондеров: полных — 13 (43,3%) пациентов, у которых по шкале CGI зарегистрировано «очень выраженное улучшение», и неполных — 8 (26,6%) больных с «выраженным улучшением» по CGI). В качестве нонреспондеров расценены 8 (26,6%) больных с «незначительным улучшением» и 1 (3,3%) пациент с ухудшением состояния. Соответственно, как это показано на рис. 1, доля респондеров статистически достоверно (p≤0,05) выше.

В процессе терапии Плизилом наблюдали отчетливую и последовательную редукцию не только тревожных, но и гипотимических проявлений депрессии. Признаки улучшения состояния регистрировали уже начиная со 2-й недели терапии, а отчетливый положительный ответ (снижение суммы баллов по HDRS-17 более чем на 50%) реализовался к 4-й неделе. При этом на момент окончания 6-недельного курса лечения различия между исходными и финальными значениями показателей HDRS-17 достигали высокой степени статистической достоверности (p≤0,01). Более того, у 17 пациентов (80,9% от числа респондеров) речь идет о полной ремиссии. Состояние больных вернулось к доболезненному эутимическому уровню, что подтверждается и формализованной оценкой — сумма баллов по шкале Гамильтона стала ниже пограничного значения, необходимого для верификации депрессии (рис. 2).

Переносимость и безопасность. В целом пациенты достаточно хорошо переносили Плизил. Прием препарата не сопровождался седацией. Инверсии аффекта в процессе терапии Плизилом ни в одном случае не отмечено. Клинически значимых изменений лабораторных и физикальных показателей не наблюдали.

В ходе исследования (преимущественно на 1—3-й неделе) регистрировали следующие нежелательные явления: тошноту (4 наблюдения), тремор (3), снижение аппетита (3), дневную сонливость (3), нарушения засыпания (2), тахикардию (2), головную боль (2). Выявленные побочные эффекты имели умеренную степень выраженности и при назначении анксиолитиков (короткий курс — не более 7 сут) полностью редуцировались.

Заключение

В ходе настоящего исследования получены данные, свидетельствующие о высокой терапевтической активности Плизила, воздействующего как на собственно тревожные, так и на гипотимические проявления депрессивного синдрома. Препарат в большинстве случаев хорошо переносится пациентами, не вызывая требующих отмены терапии побочных эффектов и тем самым способствует адекватному комплаенсу. Выраженная антидепрессивная активность наряду с поливалентностью терапевтического профиля позволяет рекомендовать Плизил в качестве одного из препаратов выбора при терапии непсихотических тревожных депрессий.

Литература

  1. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б. Место Паксила (пароксетина) среди других антидепрессантов и клинико-социальные аспекты его применения. Рус. мед. журн. 2007; 5: 67–85.
  2. Иванец Н.Н., Кинкулькина М.А. Лечение непсихотических депрессий в амбулаторных условиях. Журн. неврол. и психиат. 2006; 5.
  3. Костюкова Е.Г. Паксил — поливалентность клинического действия. Психиат. и психофармакотер. М., 2000; 1 (1): 46–54.
  4. Максимов В.И. Пароксетин и его место среди препаратов для лечения депрессий и других состояний. Совр. тер. психич. расстройств. 2008; 2: 36–9.
  5. Морозов П.В. Терапия депрессии и тревожных расстройств в современной психиатрии. Психиат. и психофармакотер. 2005; 7/3: 166–8.
  6. Мосолов С.Н. Клиническое применение современных антидепрессантов. СПб.: МИА, 1995.
  7. Мосолов С.Н., Смулевич А.Б., Григорьевских В.С. и др. Клиническая эффективность и переносимость препарата паксил (пароксетин) при лечении умеренной и тяжелой депрессии. В сб.: Новые достижения в терапии психических заболеваний. М., 2002; 266–77.
  8. Мосолов С.Н., Смулевич А.Б., Нуллер Ю.Л. и др. Результаты российского многоцентрового исследования эффективности и переносимости пароксетина при лечении панического расстройства. Качествен. клин. практ. 2001; 2: 26–34.
  9. Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Тхостов А.Ш. и др. Психопатология депрессий (к построению типологической модели). Депрессии и коморбидные расстройства. М., 1997; 28–53.
  10. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях. М., 2003.

Статьи

Consilium Medicum

В.И. Максимов

Consilium Medicum

Р.В. Ахапкин

Consilium Medicum

В.Э.Медведев, Ф.Ю.Копылов, Е.А.Макух

Русский медицинский журнал

Ковров Г.В., Лебедев М.А., Палатов С.Ю.