Комбинированный анальгетик центрального действия Залдиар при лечении хронической боли у онкологических больных
Исакова М.Е.
Боль во всем многообразии ее проявлений является одной из самых страшных и непознанных загадок медицины на протяжении всего существования человечества. Именно боль чаще всего заставляет пациента обратиться к врачу.
Боль представляет собой типовой патологический процесс, лишенный нозологической характеристики и является наиболее распространенным симптомом, причиняющим страдание миллионам людей. По данным ВОЗ, болевые синдромы составляют одну из основных причин — от 11 до 40% обращений к врачу в системе первичной медицинской помощи. Несмотря на усилия, предпринимаемые во всем мире для лучшего распознавания и адекватного лечения боли, имеется много данных, свидетельствующих о недостаточном ее лечении. Нелеченые и неправильно леченные боли все еще остаются значительной проблемой здравоохранения во многих странах мира.
Феномен боли реализуется через специализированную систему и представляет собой многогранный процесс, в котором задействовано множество нейротрансмиттеров и рецепторов как периферической, так и центральной нервной системы.
Патофизиологические механизмы боли разделяются на 2 типа: ноцицептивный и невропатический.
Ноцицептивная афферентация исходит из поврежденных мышц, суставов, связок и нервных корешков, в результате чего наблюдается выброс альгогенных соединений (серотонин, гистамин, простагландины, брадикинин, субстанция Р) в межклеточную жидкость, окружающую ноцицепторы. Доказано, что эти вещества играют ключевую роль в формировании боли, обусловленной воспалением, травмой, ишемией. Кроме прямого возбуждающего действия на мембраны ноцицепторов, имеется непрямой механизм, связанный с нарушением локальной микроциркуляции. Повышенная проницаемость капилляров способствует экстравазации таких активных веществ, как кинины плазмы и серотонин. Это, в свою очередь, нарушает физиологическую и химическую среду вокруг ноцицепторов и усиливает их возбуждение. Продолжающийся выброс медиаторов воспаления может вызвать длительную импульсацию с развитием сенситизации ноцицептивных нейронов и формированием гипералгезии поврежденной ткани. Невропатическая боль связана с повреждением нервной ткани на различных уровнях и поддерживаемая нарушениями обработки сенсорной информации в нервной системе.
Ноцицептивные и невропатические боли могут быть острыми и хроническими. Острые боли являются нормальной реакцией на повреждение тканей и обычно проходят по мере заживления. Хронические боли могут быть обусловлены постоянным раздражением ноцицепторов в области имеющегося повреждения тканей (злокачественные опухоли). Хроническая боль постепенно утрачивает свою защитную функцию, присущую физиологической боли. Боль, оказывающую патогенное воздействие и вызывающую дезадаптацию называют патологической болью. [Г.Н. Крыжановский, 1997]. Она становится патогенным фактором, нарушая адаптивные способности организма, вызывая расстройства деятельности ЦНС, микроциркуляции, сердечно—сосудистой системы и др.
Сложность и многофакторность передачи и модуляции болевого импульса объясняет тот факт, что не всегда боль удается подавить каким—либо одним фармакологическим агентом. На практике ведущим является мультимодальный подход к лечению боли. Комбинированную анальгетическую терапию боли рекомендуют применять многие официальные медицинские организации, в частности, ВОЗ, Американская Ассоциация боли. Для лечения острой и постоянной ноцицептивной боли ВОЗ предложила трехступенчатый подход к применению болеутоляющих средств, ориентированный на лечение онкологической боли. В самом начале лечения выбирают более слабые средства — неопиоидные анальгетики (НПВП, парацетамол), затем слабые опиоиды (кодеин, трамадол) и сильные опиоиды (морфин). Учитывая многогранность проявлений хронической боли, причину возникновения и механизм развития, необходимо использовать комплексный подход в каждом конкретном случае для выбора адекватного обезболивания. Главной целью такого подхода к лечению является обеспечение более сильной болеутоляющей активности по сравнению с каждым из лекарств, входящих в комбинацию. Это преимущество в терапевтическом действии часто достигается при меньших дозах каждого из активных компонентов, потенциально улучшая переносимость и характеристики безопасности используемых анальгетиков. Соединение компонентов в одно лекарственное средство упрощает их введение и способствует соблюдению режима приема в адекватной дозе, сохраняя преимущество каждого средства. Поскольку центральная регуляция признается наиболее специфическим и надежным вариантом управления болью, наиболее часто в комбинированный препарат включают анальгетики центрального действия (парацетамол и кодеин, парацетамол и ибупрофен, парацетамол и трамадол, ибупрофен и трамадол) и др. Большинства из перечисленных комбинированных препаратов в России нет.
Недавно в России появился новый анальгетик, представляющий собой комбинацию трамадола и парацетамола под называнием «Залдиар» (ZALDIAR). Одна его таблетка содержит 37,5 мг трамадола гидрохлорида и 325 мг парацетамола. Выбор соотношения доз (1:8,67) был сделан на основании анализа фармакологических свойств и доказан в ряде исследований in vitro. В таком соотношении препараты оказывают синергичный эффект и вызывает хорошую анальгезию.
Компоненты Залдиара — трамадол и парацетамол — два анальгетика, давно подтвердившие свою эффективность в монотерапии острой и хронической боли различного генеза. Трамадол является признанным центрально действующим синтетическим болеутоляющим средством средней силы. Низкая аффинность трамадола к опиатным рецепторам объясняет тот факт, что в рекомендуемых дозах трамадол не вызывает угнетения дыхания и кровообращения, нарушения моторики желудочно—кишечного тракта (запоров) и мочевых путей, при длительном применении не приводит к развитию лекарственной зависимости. Трамадол показал низкий процент злоупотребления в клинических исследованиях, проведенных к настоящему времени.
Второй компонент Залдиара — парацетамол (N—ацетил—p—аминофенол) относится к хорошо известным центрально действующим анальгетикам и антипиретикам. Механизм его действия точно не установлен. Полагают, что анальгезия вызвана повышением порога боли, ингибированием высвобождения спинального простагландина Е2 и торможением синтеза оксида азота, опосредованное рецепторами нейротрансмиттеров (NMDA и субстации P).
Фармакологические и фармакодинамические характеристики трамадола (пик активности через
Дозировка определяется индивидуально в зависимости от интенсивности боли. Рекомендуемая начальная доза
К настоящему времени накоплены многочисленные данные по изучению эффективности Залдиара при болевом синдроме средней и сильной интенсивности различной этиологии, в том числе воспалительного, травматического и сосудистого происхождения.
Безопасность Залдиара изучена в исследованиях с участием более трех тысяч пациентов, из которых более 500 принимали Залдиар более 6 месяцев. Нежелательные явления, наблюдавшиеся во время лечения, проявлялись в виде тошноты, запоров, сонливости, головокружении и головной боли. Степень тяжести нежелательных явлений была от слабой до умеренной. Не было ни одного случая с анафилактоидными реакциями, хотя были отмечены такие аллергические реакции, как зуд, сыпь, контактный дерматит, крапивница и др. Симптоматическая терапия болевого синдрома сохраняет свое значение в комплексной фармакотерапии в тех случаях, когда не удается адекватно контролировать болевой синдром, использованный в уже разработанных схемах лечения. Применение комбинированных анальгетических препаратов дополнит круг симптоматических лекарственных средств в составе комплексной терапии хронического болевого синдрома у онкологических больных.
Нами Залдиар используется в амбулаторных условиях уже в течение двух лет. Мы наблюдали 85 пациентов, принимающих Залдиар — 20 мужчин и 65 женщин, с хроническим болевым синдромом различной локализации (голова и шея, поясничная область, позвоночник, грудная клетка). Средний возраст пациентов (45,5±11,3 года) У всех пациентов источником боли послужили рецидивы заболеваний, метастатическое поражение костей скелета, увеличение забрюшинных лимфоузлов. Основную группу составили больные с соматической болью — 68 пациентов. Остальные 17 — с нейропатической болью (тригеминальная, постгерпетическая невралгии). Длительность болевого синдрома сохранялась в пределах от 7 до 36 дней. Интенсивность боли составила 2,23±1,7 балла.
Все больные получали Залдиар. Начальная доза —
Оценка эффективности проводилась субъективно по шкале баллов
Нежелательные реакции были отмечены лишь у 11 больных в виде тошноты, головокружения, кожного зуда и покраснения лица. При этом нежелательные реакции проявлялись в основном при увеличении дозы препарата и были слабой или умеренной степени выраженности.
Таким образом, согласно нашему наблюдению:
- Комбинированный препарат трамадол/парацетамол (Залдиар) адекватно купирует хронический болевой синдром умеренной и слабой интенсивности у онкологических больных.
- Учитывая быстрое начало действия Залдиара, препарат позволяет быстро купировать «прострелы», внезапные проявления хронической боли.
- Залдиар дает возможность адаптироваться к изменяющимся потребностям пациента благодаря безопасности и гибкости дозирования.
Литература
- Кукушкин М.Л., Решетняк В.К. — Механизмы возникновения острой и хронической боли. — Materia Medica, 1997, № 3 (15),
5–22. - Осипова Н.А., Новиков Г.А., Прохоров Б.М. — Хронический болевой синдром в онкологии. — Жур. «Медицина», Москва, 1998, стр.102—113.
- Katz W.F. — Use of nonopiod Analgesics and adjunctive agents in the management of pain in rheumatic diseases.— Curr Opin Rheumatol, 2002, Jan, 14 (1) p.63—71.
- Richter W., Barth H., Flohe L. et al. — Clinical investigation of the development of dependence during oral therapy with tramadol. — Arzneimittelforshung / Drug Res, 1985, 35:
1742–1744. - Исакова М.Е., Павлова З.В., Брюзгин В.В. — Опиоидный анальгетик центрального действия трамадола гидрохлорид (трамал) при лечении хронической боли у онкологических больных. — Журн. «Современная онкология» № 1, том 7, 2005, стр.20—22.
Статьи
- Consilium Medicum
Кучерявый Ю.А.
- Consilium Medicum
Воробьева О.В.
- Consilium Medicum
Городецкий В.В.
- Consilium Medicum
Охлобыстин А.В.
- Русский медицинский журнал
Супонева Н.А., Никитин С.С., Пирадов М.А.
- Русский медицинский журнал
Дудко Т.Н., Пузиенко В.А.
- Русский медицинский журнал
Алексеев В.В.
- Русский медицинский журнал
Бутров А.В., Кондрашенко Е.Н., Борисов А.Ю.